[غشام نجد]

بسم الله الرحمن الرحيم
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

الاخ : متعب العصيمي
تسلم على هذا الموضوع المفيد واظيف الية لتعم الفائد 0 الاتحرمنا من جديدك يالقلم الذهبي



اضطرابات الكريات البيض

LEUKOCYTE DISORDERS

إن وظائف الكريات البيض الأساسية هي الحفاظ على دفاعات الثوي تجاه المَرَض ، وبالخاصة الخمج . والبلعميات الوحيدات النوى ( الوحيدات وبلاعم النسج ) والمحبّبات تقوم بهذه المهمة وذلك بقتل وهضم الأحياء المجهرية وهضم حطام الأنسجة . تسهم اللمفاويات والمنشّطات الوظيفية في تفعيل الجملة المناعية . وتقوم البلاعم /الوحيدات بأدوار رئيسية في الاستجابات اللمفاوية .

إن الاضطرابات الكمية للمحببات أكثر شيوعاً من اضطرابات وظائفها . لأن الاضطرابات الوظيفية تكاد تنحصر في الأطفال ، ولو أن بعض الاضطرابات الوظيفية المكتسبة للمحببات تُصادف في أمراض الدم أو في المعالجة الدوائية . إن قلة الكريات البيض المكتسبة ، وبالخاصة نَدرة المحبّبات ، هي الاضطراب الكمي الأكثر شيوعاً ذو قيمة سريرية .

بنية العَدِلات ووظيفتها

Neutrophil Stracture and Function

تؤلف العدلات المفصّصـة أكبر نسبـة من الكريات البيض الجائلة في الدوران ( 50 – 70% ) ، وهي خلايا لم تعد قادرة على الانقسام وقد وصلت في تطورها إلى نهايته . وهي خلايا متحركة تبلغ مختلف الأحياء المجهرية والجُسَيمات الخاملة وتحرّر الإنظيمات من حُبَيْبات الهيولى إلى فجوات البلعميات ، وفي حالات كثيرة ، إلى الوسط الخارجي الخلوي . إن الأطوار الثلاثة لهجمة العدلات الجرثومية هي :

1 - الانجذاب الكيميائي Chemotaxis : وهو الحركة التي تسير نحوَ المادة الجاذبة ، إلى الكائن الحي ، على طول منحدر التركيز للمادة الجاذبة .

2 - البلعمة Phagocytosis : وهي ابتلاع الحي المجهري في فجوات البلعميات المبطنِة للغشاء .

3 – قتل الجرثوم Microbial killing : ويتم بهجمة كيميائية على الأحياء المجهرية المهضومة ،





وذلك بتحرير محتويات الحبيبات إلى فجوات البلعميات ( بروتينات قاتلة للجراثيم ، ميلوبروكسيداز Myeloperoxidase ، والكـاتبسـين Cathepsins ) بالإضافة إلى تشكيل جذور حرّة من الأكسجين كفوق الأكسيد Superoxide وشاردة الهيدروكسيل Hydroxyl Ion وبوجود الهاليد Halide كالـ –Cl تتولّد المواد السامة التي تقتل الأحياء المجهرية وتهضمها .

الإنجذاب الكيميائي Chemotaxis : هو تغشية العدلات الجائلة لطول بطانات الأوعية وبخاصـة الأوردة ما بعد الشعرية ثم نفوذها من خلال الجدر الوعائية عن طريق المَوصـلات Junctions داخل الخلوية ، وبعد ذلك تتجه إلى مصدر الخمج الموجود خارج الأوعية . تتم هجرة العدلات على طول المنحدر الكيميائي للمادة الجاذبة التي يمكن أن تكون بيتيدات جرثومبة – ن – ميتيلية Methylated Bacterial Peptides) _ n ) ، أو جزيئات المتممة C5 a أو لوكوترين B4 ) .( Leukotriene B4 )إن بروتيازات الكريات البيض Leukocyte Proteases هي المسؤولة عن إنتاج الانجذاب الكيميـائي الذي ينجـم عن المتممة ، في حـين تتواسط الـ ليبوأوكسجيناز Lipoxygenases في إنتاج الـ لوكوترينات Leukotrienes الأرشيدينية الحمضية الاشتقاق وفي إنتاح حموض الهيدروكسيل Hydroxl acids . إن المواد الأخيرة لها أيضاً وظائف جذب كيميائية وتفعيل للكريات البيض . والمواد ذات الانجذاب الكيميائي المرتبطة بمواضع الأنسجة قد تفيد أيضاً في توضّع تراكم العدلات .

إن تمييز الأحياء المجهرية أو غيرها من الجُسيمات ضروري لمرحلة الهضم التالية التي تتم بالعَدلات والطاهيات Opsonins والبروتينات التي تغشي الأحياء المجهرية والتي تزيد في شراهة قبط ( أخذ Uptake ) العَدِلات هي : جزء المتممـة C3b ، وجزء البلازما الكبير الفيرونكين Filbronectin ، والغلوبولينات المناعية .تلتصق هذه المواد على سطح الأحياء المجهرية وتزيد قوة ربط المستقبلات C3b و Fc على غشاء العدِلات ، ثم يأتي دور البلعمة وفيه يحدث على غشاء الكريات البيض انغلافٌ مشكلاً فجوةً أو حويصلة لا تلبث أن تنصهر وتندمج مع الحبيبات الموجودة داخل الخلايا والتي تحتوي على الإنظيمات .

فاعلية إبادة الجراثيم Microbicidal Activity : تجمع هذه الفاعلية وظيفتين متآثرتين ( متفاعلتين lnteraction ) هما إزالة التحبّب وتنشيط الفورة التنفسية Respiratory Burts . تملك العدلات مجموعة مزدوجة من الحبيبات الهيولية الأولية أو اللازوردية التي تحتوي على الليزوزيم Lysozyme والهيدرولاز الحمضي Acid Hydrolases والبروتيازات المعتدلة Neural Proteases التي تشمـل الكـاتبسـين G ( Cathepsin G ) والـ إلستـاز Elestase والـ ميـلوبوركسيداز Myeloperoxidase والبروتينـات الأسـاسية . وتحتوي الحبيبـات النوعيـة على الليزوزيم



والترانسكوبالامن III ( III Transcobalamin )والـ أبولاكتوفيرين Apolactoferrin والـ كولاجينـاز Collagenase والبروتياز المتشطرة C5 ( protease Cleaving _ C5 ) . تندمج الحُبِيبات اللازوردية بصورة رئيسية مع الحويصلات البلعمية صابّة محتوياتها في الجزء الداخلي الحمضي للحويصلات . أما الحُبيبات النوعية فتندمج مع الحويصلات البلعمية ومع غشاء البلازما بحيث إن محتوياتها تطرح أيضـاً خارج العَدِلة . نشـاهد هذه الإنظيمات في هضم جدار الخلية الجرثومية أو إذابة النسيج الضام وتدرك الحطام الخلوي ، أو تربط المواد المفيدة للاستقلاب الجرثومي كالحديد .

إن المثيرات نفسها التي تفعّل البلعمة وتحرّر الحبيبات تدّل أيضاً الفورة التنفسية ، وذلك بتفعيل الغشاء الهيولي للأكسيد الرابط الذي يحفِّز إرجاع ألكترون Electron واحد من الأكسجين إلى سوبر أكسيد ( O2- ) Superoxide بوجود مستقبل ألكتروني NADPH . إن تفاعل (- O2 ) مع ( H2O ) ينجم عنه جذر الهيدروكسيل Hydroxil ( OH ) المبيد المباشر للجراثيم . وبالإضـافة إلى هذا فإن تواجد H2O2 و- Cl مع الميلوبوركسيداز تنجم عنه شـاردة الهيبوكلورايت ( OCl- ) Hypochlorite المبيدة للجراثيم أيضاً . إن هذه التفاعلات أساسية لقتل الأحياء المجهرية الموجبة الكالاتالاز Catalase-Positive .

إن عمر المحببات في الدوران قصير ( نصف عمرها ست ساعات تقريباً ) . وتستغرق رحلتها من النقي إلى الدوران فالنسج يوماً واحداً ، وفي النسج تستمر حياتها بضعة أيام . تكون الكريات المحببّة في الدم إما متوضِّعة هامشياً على امتداد البطانية الوعائية ، وتكوِّن 50% من المحببات ، وتبقى بحال توازن دَيْنَمي Dynamic Equilibrium مع العدلات الجوّالة في الدوران . وباستطاعة الـ ايبينفرين Epinephrine والشـدة والستيروئيدات استجلاب عدد أكثر من المحبّبات إلى الدوران .

بنية الوحيدات ووظيفتها

Mongcyte Structure and Function

تمثّل الوحيدات النمط الثاني من البلعميات الجائلة في الدوران والثابتة في الأنسجة ( البلاعم النسيجية ) ، ولها وظائف قد تكون أكثر تنوعاً من وظائف العدلات . ونسبتها في الدوران أقل بكثير من الكريات البيض وتقَدَّر بـ 10 % وعمرها أطول من العدلات . تحتوي الوحيدات على حُبيبات لا يمكن تقسيمها إلى زمرات . وتبدي في الدوران انجذاباً كيميائياً أقل مما تبديه العدلات . وتظهر في



مواضع الالتهاب متأخرة . يعود دورها البالع الرئيسي إلى قتل الأحياء المجهرية داخل الخلايا سواء أكانت جرثومية أم طفيلية . وإذا تعرّضت إلى السَكريدات عديدة الشحوم Lipoplysaccharide أو إلى الإنترفيرون غاما Gamma Interfreon تتفعّل ويكبر حجمها وتزداد حركتها وتزداد فاعليتها الاستقلابية وقدرتها على قتل الجراثيم . إن البلعميات الوحيدات النوى ثلاثة وظائف هي الإفراز والهضم والتفاعل مع اللمفاويات . تركب الوحيدات أكثر من خمسين وسيطاً بروتينياً وإنظيماً مختلفاً ، وتحرّر الإنترلوكينات lnterleukins التي تؤثر في وظيفة اللمفاويات ، وتسبب الحمى ، وتأتي بالمستضد إلى الخلايا التائية ( T ) للاستجابات المناعية ، ولها قدرة استقلابية شديدة جداً من الحمض الأرشيدونيكي التي ينجم عنها توليد البروستاغلاندين ( PGE2 ) Prostaglandin الذي ينظم تكاثر النقي والخلايا المناعية كما ينظم إنتاج اللوكوترينات Leulotrienes والـ ترمبوكسان Thromboxane . إن الفيبرونكين Fibronectin بالإضافة إلى الغلوبولينات المناعية يعمل عمل الطاهية في مساعدة البلعميات . إن الامتصاص الخلوي Pinocytosis يسمح للبلاعم بهضم وإنتاج حجوم كبيرة من السوائل ، بما فيها البلازما . والوحيدات المفعّلة مبيدة أيضا للجراثيم.

إن مجموعة التآثرات المتبادلة بين الوحيدات واللمفاويات ضرورية لوظيفة المناعة الطبيعية . والوحيدات والبلاعم تفعِّل الخلايا ( T ) بتقديمها المستضدات . وتقوم بهذه الوظيفة زُميرات خاصة من الوحيدات ، وبالخاصـة الخلايا التغصّنية Dendritic وخلايا لانغرهانس Langerhans ( الجلدية ) . وقد تبيّن موخراً أن للخلايا التغصّنية تؤلف مجموعة قليلة من الخلايا الوحيدة مع نواتئ سطحية طويلة ، وتبدو وكأنها هي الخلايا التي تقدم المستضدات الموجودة في الدم . في حين تملك خلايا لانغرهانس وظيفة مماثلة في الجلد . إن اللمفوكينات Lymphokines المفرزة من الخلايا T المفعّلة تسبب تراكم وتفعيـل الوحيدات . فالانترلوكين – 2 ( Interleukin 2 ) وهو واحد من اللمفوكينـات ، وهو عامل النمو للخلايا التائية ( T ) ، يسمح بازدياد جمهرة الخلايا T في الاستجابات المناعية . والبلاعم بالإضافة إلى وظائفها السابقة تحرِّض على تكاثر الخلايا البائية ( T ) وتمايزها عن طريق إفراز انترلوكين - 1 ، على خلاف البرستغلاندين E2 ( E2 Prostaglandin ) المفرَز من الوحيدات والبلاعم فإنه يؤخر تنظيم الاستجابات اللمفاوية .

قلة العَدِلات

Neutropenia

يتراوح العدد السوي للكريات البيض بين5.000 – 10.000 كرية/الميكروليتر . وتشكل العدلات من هذا العدد نسبة 50 - 70% والحد الأدنى للعدلات هو 2000/الميكروليتر للعرق



الأبيض و 1500 للعرق الأسود . ويعود سبب هذا الاختلاف إلى أحجام البحرات الهامشية في العرقين . يحتوي النقي السوي على حيِّز من العدلات الناضجة يكفي لمدة 7 - 10 أيام . وفي حالات الشدة تقصر مدة رحلة العدلات من النقي منذ بدء تميّزها حتى ظهورها في الدم تامة النضج إلى خمسة أيام ، ( انظر الشكل 51 - 1 ) .

يمكن أن تنجم قلة العدلات عن تثبّط إنتاج الكريات البيض أو ازدياد تخربها في الدم المحيطي أو ازدياد تجمّعها في الطحـال أو ازدياد سرعة ضياعها في النسج ، ( الجدولان 51 – 1 و51 - 2) .

إن أكثر الأسباب شيوعاً لقلّة العدلات هو تثبّط النقي الناجم عن الأدوية أو الإشعاع . إن تفـاعلات التحسّس التـأقي تجاه الأدوية نادرة الحدوث ، وإذا حدثت يتثبّط النقي فجـأة ( كالكـلوربـرومـازين Chlorpromazine ) أو تتخـرّب العـدلات ( كالأميـدوبيرين Amhorpromazine ) . إن إيقاف هذه الأدوية يعيد إلى النقي نشاطه . وفي الحالات الأخيرة تتداخل غالباً أضداد العدلات أو تشترك آلية المتفرج البريء Innocent Bystsnder حيث تهاجم فيها المعقّداتُ الدوائية الضدية سطحَ العَدلات ( كالسيفالوسبورين Cephalosporins ) .

الجدول 51-1: الشذوذات المكتسبة لوظيفة العدلات
1_ اللصوقية :

تزداد:

تنقص:


تجرثم الدم ، الديال الدموي ( باكراً ).

مركبات قشر الكظر ، Epinephrine ، ( زوال الهامشية ) ، الأسبرين, الكحول.

2_ الانجذاب الكيميائي :

يزداد :

ينقص:


خمج جرثومي.

الداء السكري ، اليوريمية ، تشمع الكبد ، الحروق الشديدة. داء هودجكن ، الجذام ، الساركوئيد ، الولدان. متلازمة تكاثر النقي

3_ البلعمة :

تنقص :


داء السكري ، الأخماج الحادة. متلازمة تكاثر النقي. ابيضاض الدم.




ندرة المحببّات Agranulocytosis : في هذا المرض تكون خلوية النقي سوية باستثناء غياب المحبّبات . وقلّة العدلات Neutropenia الشديدة في الدم تترافق عادة مع التهاب الحلق وحمى . والأدوية الشـائعة التي تسبب هذه المتلازمة هي عادة مضـادات الدرقية والفينيل بوتازون





( الشكل 51-1): نضج المحببات العدلة وحركيتها









Phenylbutazone والسلفوناميدات .

تشاهد قلّة العدلات بكثرة في الأمراض الوعائية الكولاجينية كالذَأب الحمامي المنتشر ، وفي فرط الطحالية ، كما في متلازمة فلتي Felty’s . وفي عوز الفيتامين B12 وعوز حمض الفوليك ، وفي ابيضـاض الدم الحاد والأخماج الحموية ، كما في كثرة الوحيدات الخمجية والتهاب الكبد الحُمَوي . كما وتشاهد كثيراً عند الكحوليين . وقد وُصِفَت عدة أنماط من قلّة العدلات الولادية ومن قلّة العدلات السليمة . وهناك شكل من قلة العدلات العائلي أو الفُرادي Sporadic هو قلَّة العدلات الدورية Cyclic Neutropenia التي تتّصف بهبوط في عدد العدلات بالدم المحيطي بصورة دورية ، وقد يصل عددها إلى الصفر ، وبغياب طلائعها في النقي . ولكن النقي يستعيد إنتاجه تلقائياً ، وتعود العدلات إلى مستوياتها السوية . وقد افترض أن سبب العيب يكمن في الخلية الجذعية . وقد يصادف هذا الهبوط في خلايا الدم الأخرى ولكن على شكل أقل خطورة . وقد يحدث إنتان وحمى في الفترة التي تكون فيها العدلات في الدرك الأسفل من مستوياتها . وقد تحدث قلّة عدلات مؤقتة ( أو كاذبة ) في وقت مبكر من تطبيق الدِيال الدموي عندما يحرِّض تفعيلُ المتممة ، على غشاء الِديال ، تكدُّسَ وتجمُّعَ العدلات بشكل مؤقت في الرئتين .

إن تقييم قلة العدلات يقتضي التفتيش عن المرض المستبطن وفحص النقي وتقصّي أضداد الكريات البيض وإيقاف الأدوية . وكل عدد يقل عن ألف عدلة في الميكروليتر يُعدّ مهدداً للحياة . إن المراقبة الصحية الصارمة للفم والشرج وليونة البراز والمعالجة الفورية للحمى أو لأية علامة من علامات الخمج ضرورية ما دامت قلة العدلات قائمة . والبدء السريع بمضادات الحيوية الواسعة الطيف لمكافحة الحمى أو الخمج واجبة مع الانتباه إلى خطر الخمح الإضافي . لم تُثْبت التجارب الحديثة فائدة نقل الركازات المكثفة للعدلات ، وقد يكون السبب إما خلل يطرأ على وظيفة العدلات أثناء تحضير الخلايا لنقلها ، أو قصر عمرها النصفي بعد التسريب .

كثرة الكريات البيض العَدِلَة

Neutrophil Leukocytocytosis

تشاهد كثيراً كثرة العدلات أو استمرار زيادة مستواها في الدوران عن 7500/الميكروليتر في الأخماج الجرثوميـة والأمراض الالتهابيـة والنزف والخبـاثة وأمراض تكاثر النقي ، ( الجدول 51 - 3 ) . هذا وتوجد كثرة عائلية سليمة للكريات البيض . وقد تنجم عن الشدة أو التمارين الشاقة كثرة عابرة من الكريات البيض . أما التفاعل الابيضاضاني Leukemoid Reaction فيميَّز



الجدول 51-2: أسباب قلة العدلات
عائلية سليمة:

الناجمة عن الدواء :

الأدوية المضادة للالتهاب

الأدوية المضادة للجراثيم ( الكلورامفينيكول ) Chloramphenicol والـ Cotrimoxazole )

الأدوية المضادة للدرقية

الفينوتازين Phenothiazine

الدورية Cyclical :

المتعلقة بالدواء:

الخمج الحموي

الإنتان الجرثومي

التأق

المناعة الذاتية

متلازمة فلتي

الذأب الحمامي الجهازي

قصور النقي

فرط الطحالية

عوز حمض الفوليك وعوز الفيتامين B 12

ابيضاض الدم


الجدول 51-3: أسباب كثرة الكريات البيض

الأخماج الجرثومية ( القيحة Piogenic )

الأمراض الالتهابية ، تنخر النسج.

انحلال الدم الحاد أو النزف .

المعالجة بمركبات قشر الكظر.

المعالجة بالليثيوم Lithium Therapy .

أمراض تكاثر النقي.

السرطان المنتشر.

عائلية.








عادة عن ارتفاع الكريات البيض في أمراض تكاثر النقي والابيضاض بنضج الكريات البيض وبانتظام انحرافها إلى اليسار Left Shift ، أو بوجود الخلايا المأطورة Band Forms مع عدد قليل من خليفات النقية Metamyelocytes ، وبارتفاع الفوسفاتاز القلوية في الكريات البيض .

المراجع

Gallin JI, Fauci AS (eds): Advances in Host Defense Mech*anisms. Vol 1. Phagocytic Cells. New York, Raven Press, 1982.

Jandl JH: Granulocytes. In Blood: Textbook of Hematology. Boston, MA, Little, Brown & Co, 1987, pp 441—471.

Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Lichtman MA (eds): Hem*atology. 3rd ed. New York, McGraw-Hill Book Go, 1983.